様式第13号

年　　月　　日
呉市保健所長　殿

開設者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　次のとおりの構造設備の検査をしてください。

　１　の名称

　２　

　３　検査を受けようとする事項

　４　使用開始の予定年月日　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　５　検査を希望する年月日　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　注　不用の文字は，消すこと。