様式第５号
                         養育医療継続協議書
 
 　　　　　　　　　　　                      　　　　　　　　  　　　　年　　月　　日
    　　
　　呉市保健所長 様
    　　
       　　　　　　　         　 医療機関名
                 　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　 医　師  名                          

 　つぎのとおり協議（期間変更・継続）します。
	既承認期間 
　　  　   　　     年　　月　　日～　　　　 　年　　月　　日
                                                 （　　　日間）	

	

	

ふ り が な		
性別
	
男・女
	
 生年月日
	
     年    月    日生
	
氏　　名

居 住 地
	呉市                                  　　　　
	出生時の体重
                        ｇ	

 現

 在

 の

 症

 状
	 一般状態
		最高（　　）度　最低（    ）度	現在の体重              ｇ	
			・正常　　　・異常に少ない	出生時体重と現在体重の差　　　　　　ｇ	

 呼吸器系

	チアノーゼ
　　　　　
	・持続している
・継続している （間けつ期の皮ふの色　1 正常 2 白または赤黒い）
・無	
		
	・毎分     回 呼吸数増加の傾向
              （養育医療意見書作成当時との比較  有・無）	
	
 消化器系
	嘔　　　吐	・有   1 血性   2 その他(  　　　　 )      ・無	
			１ 正常便  ２ 血性便　３ 粘土様無胆汁便  ４その他（    ）	
		黄　　　疸	 　　有　・　無	強　　　度	   強・中・弱	
	 その他の
 所見（合  併症の有  無等）

	
現在まで実施していた医療

	

	
今後必要とする診療予定期間
     　　 　　 　　　　年　　月　  日 から 　　　　年　　月    日 まで （     日間）