（１面）
業務管理体制に係る届出事項の変更届出書

　　年　　月　　日
呉市長　様

所  在  地
事業者　名　　　称　　　　　　　　　　
（設置者) 代表者氏名　　  　　 　　　　　 　

次のとおり，業務管理体制に係る届出事項を変更したので，届け出ます。
事業者（法人）番号																		
変更があった事項	
１　法人の種別
２　事業者の名称又は氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ）　
３　主たる事務所の所在地，電話，FAX番号
４　代表者氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ）及び生年月日　　
５　代表者の住所，職名
６　事業所・施設名称等及び所在地
７　法令遵守責任者の氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ）及び生年月日
８　業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
９　業務執行の状況の監査の方法の概要	

変更の内容	
（変更前）	
（変更後）	
添付書類　業務が法令に適合することを確保するための規程又は業務執行の状況の監査の方法を変更した場合は，変更後の規程又は監査の方法を記した資料
注　届出書の記入については，２面によること。

（２面）
記入方法
　１　「変更があった事項」欄の該当項目番号に○を付け，「変更の内容」欄に変更の内容を具体的に記入すること。
　２　「６　事業所・施設名称等及び所在地」については，事業所及び施設の指定や廃止等によりその数に変更が生じ，整備する業務管理体制が変更された場合にのみ届け出ること。
　　　この場合，「変更前」欄と「変更後」欄のそれぞれに，事業所及び施設の合計の数を記入し，「変更後」欄に新たに指定を受け，又は廃止等した事業所及び施設の名称，指定年月日，事業所番号，所在地を記入すること。書ききれない場合は，別紙に記入の上添付すること。
　３　用紙の大きさは，日本工業規格A列４とする。