（１面）

受付番号		

	
業務管理体制に係る届出書

　　年　　月　　日
呉市長　様

所  在  地
事業者　名　　　称　　　　　　　　　　
（設置者) 代表者氏名　　  　　 　　　　　 　

次のとおり，業務管理体制の整備に関する事項を届け出ます。
事業者（法人）番号																		
届出の内容	
	(1)　法第51条の２第２項，第51条の31第２項関係（新規届出の場合）	
	(2)　法第51条の２第４項，第51条の31第４項関係（届出先区分に変更が生じた場合）	
事　　業　　者	フリガナ		
	名称又は氏名		
	住所
（主たる事務所
の所在地）	（郵便番号　　－　　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	法人の種別		
	代表者の職名・
氏名・生年月日	職名		フリガナ		生年月日	年　月　日	
				氏　　名				
	代表者の住所	（郵便番号　　－　　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
事業所・施設名称等及び所在地	事業所・施設名称	指定年月日	事業所番号	所在地	

	計　　か所				
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の該当する条文
（事業者の区分）	(1) 法第51条の２
　（指定障害福祉サービス事業者及び指定障害者支援施設等の設置者）	
	(2) 法第51条の31（指定相談支援事業者）	
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則第34条の28及び第34条の62第１項第２号から第４号までの届出事項	第２号	法令遵守責任者の氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ）	生年月日	
				
	第３号	業務が法令に適合することを確保するための規程の概要	
	第４号	業務執行の状況の監査の方法の概要	
区分変更	区分変更前行政機関名称，担当部（局）課		
	事業者（法人）番号																	
	区分変更の理由		
	区分変更後行政機関名称，担当部（局）課		
	区分変更日	　　　　年　　　月　　　日	
添付書類　１　指定を受けている事業所及び施設の数が20以上の指定事業者等の場合は，業務が法令に適合することを確保するための規程
２　指定を受けている事業所及び施設の数が100以上の指定事業者等の場合は１に加えて業務執行の状況の監査の概要を記した資料
注　届出書の記入については，２面によること。

		（２面）
記入方法
１　「受付番号」欄及び「事業者（法人）番号」欄は記入しないこと。
　２　「届出の内容」欄は，該当する項目番号に○を付けること。
　３　「事業者」欄の事業者の「名称」，「住所（主たる事務所の所在地）」，「法人の種別」，「代表者の職名」及び「代表者の住所」は，登記内容等と一致させること。
「法人の種別」は，届出者が法人である場合に，営利法人，社会福祉法人，医療法人，一般社団法人，特定非営利活動法人等の区別を記入すること。
　　４　「事業所・施設名称等及び所在地」欄は，指定を受けている事業所及び施設名称及び所在地等を記入し，事業所及び施設の合計数を記入すること。書ききれない場合は，別紙に記入の上添付すること。
５　「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の該当する条文（事業者の区分）」欄は，該当する項目番号に○を付けること。
　６　「区分変更」欄は，届出先区分に変更のある場合に記入し，区分変更前及び区分変更後の行政機関にそれぞれ届け出ること。
　７　用紙の大きさは，日本工業規格A列４とする。