様式第４号  

廃止
変更

一 般 廃 棄 物 処 理 業 　　　届 出 書
     　    　  

                                                     　　　　　　　  令和　　　年　　　月　　　日
 　呉　　市　　長　　殿
                                                                                               
届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名                           　　   印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　［法人にあっては，主たる事務所の所在地，名称及び代表者の氏名］
                    　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　　　）　　　－
　　　　　

廃止

変更

次のとおり一般廃棄物処理業の許可に係る事項を　　　したので，廃棄物の処理及び清掃に関する

法律（昭和４５年法律第１３７号）第７条の２第３項の規定により，届け出ます。　
　

許可の年月日及び許可番号	令和 　　年 　　月 　　日　呉市許可第　　　　　　号	

 廃止した事業又は変更
  した事項の内容

	

新

	

旧

	

	

	

	

令和　　　　年　　　　　月　　　　　日

（日本工業規格 A列4番）