令和    年    月    日

   呉市農区長代表者会  様

                                     　　　　　〒
                           住  所

                           電  話   （      －          ）

有 害 鳥 獣 対 策 事 業 申 込 書

１  設置内容（新規・補修）

	事  業  内  容	数 量	備           考	
電  気  さ  く	電気さく器	     台	 電気さく用電源装置
（電池式以外の設置では，　　漏電遮断器の設置が必
要な場合があります。）	
	アルミ電線	     本		
	２段ポール	     本		
	３段ポール	     本		
	ゲートハンドル	     個		
	フェンステスター	     個		
	ショックテスター	     個		
	アース棒	     本		
トタン	６尺トタン	     枚	
 延長５０ｍ以上	
	９尺トタン	     枚		
ネット		     巻	 延長５０ｍ以上	
防鳥網		     枚	 設置面積は概ね
１ａ以上	
金  網		     枚	 延長５０ｍ以上	
植  生
土のう	土のう袋	     袋	 １０袋以上５０袋まで	
支　柱		本	 木か鉄製の丸棒等	
結束線
(ステンレス製)	針金	      ｍ	設置に要する必要量
※ステンレス製に限る	
	Ｕ字結束線	　　kg･本		

２  設置（予定）年月日　　令和    年    月    日

３  設置者　　　　　　　　自己 ・ 業者（どちらかに◯印を記入）

４  設置場所   （現地確認を行いますので具体的な場所がわかるように記入して下さい。  部分補修の場合は，補修箇所を必ず記入してください。）

５　振込先口座（振込を希望される事業申込者名義の口座を下記の欄へ記入し，通帳の写し（表紙を開いた見開きページの写し）を必ず添付して下さい。）

金融機関名	銀行　　　　　　　　　店	
	金庫	
	　　　　　　　　　　組合　　　　　　　　　所	
預金種別	普　　通	
口座番号
（右詰で記入）								
口
座
名
義	フリガナ		
	氏　名		

６　防護さく設置状況及び被害状況報告

　　（防護さくを設置したことにより有害鳥獣からの被害が軽減される面積と，設置するまでに受けた被害状況を，下記の例を参考に記入してください。）

例
防護さく
設置面積	１５０ ㎡		
作 物 名	被 害 面 積	減収割合	備　　　　考		
トマト	２０㎡	  全　滅			
サツマイモ 	　　４０㎡	  １／２			
カボチャ 	　　３０㎡	  １／３			
その他野菜 	　　６０㎡		 事前対処		

防 護 さ く
設 置 面 積			
作  物  名	被 害 面 積	減 収 割 合	備       考	

				

				

令和　　　年　　月　　日

暴力団排除に関する誓約書

呉市長　様

住　　所
氏　　名
生年月日　　

私は，呉市有害鳥獣対策事業補助金の申請にあたり，下記の事項について誓約します。また，必要な場合には，広島県警察本部に照会することについて同意します。

記
１  私若しくは私の関係者は，次のいずれにも該当する者ではありません。
(1) 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
(2) 暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
(3) 暴力団員によりその事業活動を実質的に支配されている者
(4) 暴力団員によりその事業活動に実質的に関与を受けている者
(5) 自己，自社若しくは第三者の不正の利益を図り，又は第三者に損害を加える目的をもって，暴力団又は暴力団員を利用するなどしている者
(6) 暴力団又は暴力団員に対して資金を提供し，又は便宜を供与するなど直接的又は積極的に暴力団の維持又は運営に協力し，又は関与している者
(7) 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを不当に利用している者
(8) 暴力団員と密接な交友関係を有する者
２  私は，呉市暴力団排除条例の基本理念にのっとり，暴力団との関係を遮断するとともに，市が実施する暴力団の排除に関する施策に協力するよう努めます。