既に実費でHPVワクチンを接種した人への償還払いについて

概要

対象者

次のすべてに該当する方

・2023年（令和5年）4月1日時点で呉市の住民基本台帳に記録されていること
・1997年（平成9年）4月2日から2005年（平成17年）4月1日までの間に生まれた女性であること
・16歳となる日の属する年度の末日までに，HPVワクチンの定期接種において，3回の接種を完了していないこと
・17歳となる日の属する年度の初日から2021年度（令和3年度）の末日までに国内の医療機関で、2価ワクチン（サーバリックス）又は4価ワクチン（ガーダシル）の任意接種を受け、実費を負担したこと
・償還払いを受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種を受けていないこと
・本市以外の市区町村から、同種の償還払いを受けていないこと
・定期接種実施要領の規定する方法によって接種がなされていること

必要書類

次の書類を準備し、地域保健課へ郵送または窓口にて提出してください。

１ ＨＰＶワクチンに係る任意接種償還払い申請書（様式第１号） [PDFファイル／174KB]
２ 被接種者の名前・住所・生年月日が確認出来る書類のコピー（※1）
（申請時住所記載の住民票、運転免許証、健康保険証（両面）、マイナンバーカード（表面のみ）などいずれか一つ）
３ 振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードのコピー
４ 接種費用の支払いを証明する書類の原本（※2）
（領収書及び明細書、支払証明書等）
５ 接種記録が確認出来る書類（下記のうちいずれか）（※3）
（母子健康手帳の予防接種記録欄のコピー、医療機関が発行する証明書、
ＨＰＶワクチンに係る任意接種償還払い申請用証明書（様式第２号） [PDFファイル／280KB]）

※1 申請者と被接種者が異なる場合は、双方の名前・住所・生年月日が確認出来る書類の写しが必要です。
※2 総額のみが記載された領収書では受付できません。金額の内訳が分かる診療明細書などを併せて提出してください。
※3 接種記録の証明書発行にかかる文書料は、自己負担となります。

提出された書類に不備があるときは、申請者に対し必要書類の追加提出をお願いする場合があります。

償還額

原則、実費額（ただし、接種記録が確認出来る書類のみを提出された方は市が定める金額）

申請期間

2023年（令和5年）4月1日から2025年（令和7年）3月31日（当日消印有効）

支給決定

支給申請受付後、内容を審査し、支給又は不支給決定通知書を申請者の住所に送ります。
支給決定の方は、支給申請受付日から約２ヶ月後に指定された口座へ振り込みます。