ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ
トップページ > 組織で探す > 福祉保健課 > 地域密着型サービスに関する変更等に関する様式(変更・廃止・休止・再開届出書)

地域密着型サービスに関する変更等に関する様式(変更・廃止・休止・再開届出書)


変更等に関する様式(変更・廃止・休止・再開届出書)

 変更届出書

 添付する書類は変更する内容によって異なりますので,下記変更届に係る添付書類一覧をご確認の上,変更届出書と併せて提出してください。

    変更届に係る添付書類一覧 [PDFファイル/176KB]

 

  <添付書類>

 

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

夜間対応型訪問介護地域密着型通所介護認知症対応型通所介護小規模多機能型居宅介護認知症対応型共同生活介護地域密着型特定施設入居者生活介護地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護看護小規模多機能型居宅介護
 

変更届出書

指定に係る

記載事項

サテライト

サテライト

単独・併設

共用

サテライト

サテライト

従業者の勤務形態及び勤務形態一覧表

ユニット

経歴書

居室面積等一覧表

設備・備品等

一覧表

誓約書

介護支援専門員

一覧表

 

  ○その他の様式

   ・介護サービス事業所一覧 [Excelファイル/19KB]

   ・雇用(従事)証明書 [Excelファイル/33KB]

 

廃止・休止・再開届出書

  廃止・休止・再開届出書 [Wordファイル/36KB] 

 【※廃止する場合は,廃止を予定する日の1ヶ月前には提出してください。】

 

 

Adobe Reader<外部リンク>

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。(無料)